Enterobacterias

Bacilos fermentadores

Las Enterobacterias son un orden de bacterias gramnegativas que incluye muchos microorganismos intestinales. Algunos forman parte de la microbiota normal; otros son patógenos intestinales o causan infecciones urinarias, sanguíneas y otras infecciones.

Características comunes. Bacilos gramnegativos. Oxidasa negativos en el algoritmo habitual. Fermentan glucosa. Reducen nitratos a nitritos habitualmente. Pueden ser móviles o inmóviles.

La fermentación de lactosa ayuda a diferenciarlos en agar MacConkey.

Estas son las principales. Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae. Enterobacter cloacae complex. Serratia marcescens. Salmonella spp.

Shigella spp. Proteus mirabilis. Proteus vulgaris. Morganella morganii. Providencia spp. Citrobacter freundii.

Yersinia enterocolitica.

Fermentadores de lactosa

Colonias rosadas o rojizas, según el medio y el tiempo de lectura. Ejemplos: E. coli, Klebsiella y muchas cepas de Enterobacter.

No fermentadores de lactosa

Colonias incoloras o pálidas en la lectura habitual. Ejemplos: muchas cepas de Salmonella, Shigella y Serratia en fases tempranas.

La lactosa es una orientación inicial, no una identificación definitiva. Serratia, por ejemplo, puede mostrar resultados tardíos o variables según la especie y la cepa.

Bioquímica clásica: las pruebas que debes dominar

A/A: superficie amarilla y fondo amarillo; fermentación de glucosa y de lactosa y/o sacarosa.

K/A: superficie roja y fondo amarillo; fermentación de glucosa sin evidencia de fermentación de lactosa o sacarosa.

K/K o K/NC: patrón alcalino o sin cambio, según el sistema; no es el patrón fermentador habitual de Enterobacterales.

Gas: fisuras, burbujas o desplazamiento del agar.

H₂S: ennegrecimiento por formación de sulfuro ferroso; el fondo puede parecer negro y ocultar el color amarillo.

Importante: TSI no separa por sí solo todas las especies. Debes combinarlo con indol, citrato, ureasa, motilidad y otras pruebas.

Klebsiella spp.

Características especiales

Bacilo gramnegativo encapsulado. Colonias frecuentemente grandes y mucoides. Fermentador de lactosa. Generalmente inmóvil. K. pneumoniae suele ser indol negativa y citrato positiva.

Diferencia que cae en los exámenes: Klebsiella pneumoniae es habitualmente indol negativa, mientras que Klebsiella oxytoca suele ser indol positiva.

Resistencia antimicrobiana

BLEE/ESBL: enzimas que hidrolizan muchas penicilinas y cefalosporinas. AmpC: puede estar presente en determinadas especies o adquirirse mediante genes plasmídicos. Carbapenemasas: KPC, NDM, OXA-48-like y otras, según la región y la cepa.

La cápsula favorece la evasión de mecanismos inmunitarios, pero no es por sí misma un mecanismo de resistencia antibiótica.

Serratia marcescens

Características especiales

Bacilo gramnegativo. Habitualmente móvil. No fermenta lactosa inicialmente. Puede producir un pigmento rojo llamado prodigiosina, sobre todo en determinadas condiciones de cultivo. Puede causar infecciones oportunistas y asociadas a la atención sanitaria.

Pruebas orientativas

Oxidasa: negativa. Indol: habitualmente negativo. Citrato: habitualmente positivo. DNasa: frecuentemente positiva. Gelatinasa: puede ser positiva. Ureasa: variable.

No esperes que todas las cepas formen colonias rojas: la ausencia de pigmento no descarta Serratia.

Resistencia antimicrobiana

Serratia marcescens puede producir una betalactamasa AmpC cromosómica inducible, con relevancia para ciertos betalactámicos. También puede adquirir BLEE, carbapenemasas y otros determinantes de resistencia.

Importante: la presencia de AmpC no significa que todas las cefalosporinas sean automáticamente resistentes. La interpretación debe basarse en el antibiograma y las normas vigentes.

Enterobacter cloacae complex

Características especiales

Bacilo gramnegativo. Fermentador de glucosa y generalmente de lactosa. Habitualmente móvil. Citrato positivo e indol negativo en el patrón clásico. Puede producir infecciones hospitalarias.

Esto significa que. La bacteria puede presentar una expresión basal de la enzima. Determinados antibióticos pueden inducir su producción. Pueden seleccionarse variantes con expresión elevada o desreprimida. El perfil de sensibilidad puede cambiar y comprometer determinados betalactámicos. Además, puede adquirir BLEE o carbapenemasas.

Diferencia con E. coli: E. coli no posee el mismo patrón clásico de AmpC cromosómica inducible que caracteriza al complejo E. cloacae, aunque puede producir AmpC plasmídica o presentar otros mecanismos.

Escherichia coli

Características especiales

Bacilo gramnegativo. Fermentador de lactosa. Indol positivo habitualmente. Citrato negativo habitualmente. Ureasa negativa. Muchas cepas son móviles.

Forma parte de la microbiota intestinal, pero algunas cepas son patógenas. Indol: positivo habitualmente. TSI: A/A, con gas frecuente; H₂S generalmente negativo. Motilidad: habitualmente positiva.

Patotipos importantes

ETEC: diarrea secretora por enterotoxinas. EPEC: diarrea asociada a alteración de la superficie intestinal. STEC/EHEC: puede producir toxina Shiga y causar colitis grave y síndrome hemolítico urémico. EIEC: invade el epitelio intestinal. EAEC: patrón de adherencia agregativa. UPEC: asociada a infecciones urinarias.

Resistencia antimicrobiana

BLEE, por ejemplo, enzimas CTX-M. AmpC plasmídica en algunas cepas. Carbapenemasas en cepas específicas. Resistencia a quinolonas mediante mutaciones de dianas y mecanismos de expulsión. Resistencia a aminoglucósidos mediante enzimas modificadoras.

En un urocultivo, por ejemplo, identificar E. coli no basta: hay que valorar la muestra, el recuento, el contexto clínico y el antibiograma.

Salmonella spp.

TSI: K/A, con H₂S frecuente y gas variable. Lisina descarboxilasa: generalmente positiva.

Resistencia antimicrobiana

Puede presentar resistencia a fluoroquinolonas, cefalosporinas de espectro extendido y otros grupos, dependiendo de la cepa y el serovar. Los mecanismos incluyen mutaciones de dianas, BLEE, AmpC plasmídica y otros determinantes adquiridos.

Diferencia esencial: Salmonella suele ser móvil y muchas cepas producen H₂S; Shigella suele ser inmóvil y no produce H₂S.

Shigella spp.

Frente a Salmonella, Shigella es inmóvil, no produce H₂S y en TSI suele dar K/A sin gas. Ambas son bacilos gramnegativos oxidasa negativos y habitualmente no fermentan lactosa; en XLD, Salmonella suele mostrar centro negro y Shigella no.

Bioquímica clásica

Oxidasa: negativa. Lactosa: negativa habitualmente, aunque algunas cepas pueden ser tardías. Motilidad: negativa. Ureasa: negativa. H₂S: negativo. TSI: K/A, generalmente sin gas ni H₂S.

Existen diferencias bioquímicas entre las especies de Shigella, por lo que la identificación definitiva debe utilizar un método validado.

Resistencia antimicrobiana

Puede presentar resistencia a ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y azitromicina, entre otros antimicrobianos. Los mecanismos varían por cepa y región e incluyen genes adquiridos de resistencia y mutaciones cromosómicas.

La sensibilidad debe determinarse e interpretarse conforme a las normas del laboratorio y a la especie o grupo identificado.

Gastroenteritis y, en algunas especies, fiebre entérica o infección invasiva.

Nota: K/A significa pico alcalino (rojo) y fondo ácido (amarillo) en el medio TSI. Los resultados indicados son los patrones habituales; hay excepciones y diferencias entre especies y cepas.

Proteus mirabilis

Crecimiento extendido por la placa, con ondas o anillos concéntricos.

Proteus vulgaris

También puede presentar crecimiento en enjambre, con expansión por la superficie.

En agar sangre, ambas pueden presentar fenómeno de swarming: las bacterias se desplazan por la superficie y producen un crecimiento extendido, a veces con anillos concéntricos.

Las ondas pueden cubrir gran parte de la placa.

El crecimiento suele ser grisáceo y no permite distinguir con seguridad una especie de la otra.

La intensidad del fenómeno depende del medio y de las condiciones de incubación. Agar MacConkey. P. mirabilis **. Colonias pálidas o incoloras. P. vulgaris **. Colonias pálidas o incoloras.

Esto ocurre porque ambas son no fermentadoras de lactosa. El agar MacConkey permite observar este comportamiento, pero no diferenciarlas por sí solo.

Agar CLED en urocultivos.

En el agar CLED, empleado frecuentemente en urocultivos. Las colonias pueden verse azuladas o verdosas cuando no fermentan lactosa.

El medio inhibe el crecimiento en enjambre, por lo que las colonias quedan más delimitadas.

La apariencia exacta depende del medio y de la cepa. Agar sangre.

¿Se diferencian con seguridad por su aspecto?

El truco para el laboratorio: no puedes identificar con seguridad P. mirabilis frente a P. vulgaris solo mirando la placa. Para diferenciarlas, recuerda sobre todo las pruebas de indol (mirabilis suele ser negativa y vulgaris positiva) y ornitina descarboxilasa (mirabilis positiva y vulgaris negativa).

Negativo. Positivo. Diferencias clave para memorizar: P. mirabilis: indol negativo y ornitina descarboxilasa positiva. P. vulgaris: indol positivo y ornitina descarboxilasa negativa.

Los resultados bioquímicos son patrones habituales; la identificación definitiva se realiza mediante un perfil completo de pruebas o un sistema validado.

Ambas especies pueden presentar resistencia a diferentes antibióticos. Es importante distinguir la resistencia intrínseca —propia de la especie— de la resistencia adquirida, que depende de la cepa.

¿Por qué existen diferencias entre las dos especies?

Proteus mirabilis:** suele carecer de la β-lactamasa cromosómica inducible tipo AmpC característica de otros miembros de Morganellaceae, aunque puede adquirir mecanismos de resistencia, como BLEE y carbapenemasas.

Proteus vulgaris:** presenta habitualmente una β-lactamasa cromosómica inducible de la familia AmpC, lo que influye en su perfil de sensibilidad a determinados betalactámicos.

Campylobacter

Características distintivas

Bacilos gramnegativos curvos, espirales o con aspecto de coma. En pares pueden parecer alas de gaviota. Motilidad característica mediante flagelos polares. Microaerófilos: necesitan menos oxígeno que el aire ambiental. Algunas especies son termotolerantes y crecen a 42 °C. Se asocian con gastroenteritis; C. jejuni es una causa importante.

La hidrólisis de hipurato ayuda a distinguirlas, pero un resultado negativo no excluye por completo C. jejuni. Los métodos modernos pueden ser necesarios para resolver resultados dudosos.

Resistencia antimicrobiana

Resistencia a fluoroquinolonas: frecuente en muchas regiones y asociada a cambios en la diana, especialmente GyrA.

Resistencia a macrólidos: puede relacionarse con mutaciones ribosomales y otros mecanismos. La sensibilidad debe evaluarse mediante métodos y criterios específicos para Campylobacter. No apliques directamente el antibiograma rutinario de enterobacterias a este microorganismo.